Опасности «медового месяца». Постгипогликемическая гипергликемия. Первая осознанная встреча.

Еще одна бессонная ночь… Больше месяца в режиме недосыпа и постоянного стресса — это, конечно, интересный опыт. «Шутим» с женой, что диабет дочки скорее убъет родителей, чем ее.

С вечера накопилось несколько ошибок, которые привели к постгипогликемической гипергликемии (защитный «откат» организма после скрытой гипогликемии). Сейчас расскажу, что это такое и как с ней бороться правильно.

Первое. Не пугайтесь. Ни один диабетик без этого опыта не обходится. Главное понять, с чем имеешь дело.

Второе. Принять меры, адекватные случившемуся и медленно, но верно все нормализовать.

С первым у нас не получилось… Мы испугались.

Итак, с вечера накапливались ошибки, которые теперь задним числом видны.

1) Из-за суеты и атаки детей, жена ошибалсь с дозой вечернего инсулина и уколола 1.5 ед инсулина, а надо было снижать (под вечер потребность в инсулине падает, а начавшийся «медовый месяц» (ремиссия) заставляет снижать дозы до минимума.)

2) В гостях был племянник, и дочка с ним как следует набегалась. Это должно было снизить сахар в крови.

3) Измученные, мы не померяли вовремя сахар перед сном. Можно было заметить непорядок чуть раньше.

Я очнулся в двеннадцать ночи, решил на всякий случай проверить сахар, хотя вроде накормились наперекус хорошо. Как зомби пошел померять, и увидел на глюкометре 22 с лишним. Шок, сна как не бывало.

Откуда?! Судорождное перебирание причин: что-то могла незаметно съесть?.. Нет. Ужин поздний. Что-то ошиблись с дозами инсулина, и его не хватило? Нет, наоборот, мы весь день снижали, и все равно его было много, приходилось докармливать лишее почти в каждый перекус.

Укололи полединички короткого для сброса высоких сахаров, а потом стал искать информацию, как правильно бороться с высокой гликемией. Самая толковая заметка из найденных. Вязата с форума: dia-club.ru у полльзователя по имени МамаНасти. Информация оформлена в виде FAQ по гипергликемии:

У моего ребёнка постоянно высокий СК. Это говорит о нехватке инсулина?

К сожалению, не всё так просто. Зачастую высокие сахара у малыша обусловлены не дефицитом, а избытком инсулина, а также его неправильным применением. Все инсулины, а особенно ультракороткие, работают в организме ребёнка очень активно: СК снижается быстро, резко и сильно. И поэтому весьма часто мы наблюдаем картину ПГГ-синдрома. Что такое «откат», он же ПГГ? Это постгипогликемическая гипергликемия — проще говоря, выброс в кровь глюкозы (которая хранится в печени в виде гликогена) при угрозе или после развития гипогликемии. Образно говоря, при резком падении уровня СК (сахар крови) организм «пугается» и выбрасывает в кровь побольше глюкозы, ведь её недостаток очень опасен для клеток мозга. Подобный выброс провоцирует и «гормон страха» — адреналин.

У моего ребёнка не бывает гипогликемий! Я делаю много замеров, и ни разу СК не опускался до 3-4 ммоль/л. У нас вообще не бывает ниже 8-10!

У детей часто бывает картина постоянно высокого СК, не реагирующего даже на большие дозы инсулина. И даже частые замеры не обнаруживают низкого СК. Дело в том, что откат запускается не только при падении СК ниже нормальных границ (3,5 ммоль/л, например), а просто при резком его снижении. Если СК с 20 ммоль/л упадёт до 10 за 15-20 минут, это может напугать организм не меньше, чем абсолютная цифра, скажем, в 3 ммоль.

Я колю новорапид на ужин в живот до еды, как учили в больнице. Но на пике СК всё равно очень высокий. И не падает! Буду увеличивать дозу.

Вечером, когда инсулин работает стремительно, при уколе в «быстрое место» до еды гипогликемия (либо резкий «рывок» СК вниз) может случиться очень быстро — прямо во время еды. Такие скрытые гипогликемии проходят незамеченными, а при измерении на пике мы видим огромный СК, обусловленный не съеденной пищей или нехваткой инсулина, а именно откатом. Достаточно сделать укол после еды и в «медленное» место, например, бедро, чтобы убедиться в этом.

Разве все высокие сахара у детей бывают только от откатов? Это какая-то гипомания!

Разумеется, нет. Высокий СК может быть следствием целого ряда причин: нехватка базального инсулина, нехватка дозы инсулина на еду, несовпадение профилей еды и инсулина, влияние контринсулярных гормонов. И каждый из этих вариантов можно вычислить и устранить. Но гипы с откатами занимают особое положение, потому и внимание к ним повышенное. Их возможность нужно исключить в первую очередь, начиная налаживать компенсацию. Ведь если мы, например, ввели недостаточно инсулина (или съел ребёнок больше рассчитанного), то получившийся «наеденный» СК привести к норме (сколоть) легко: просто ввести недостающее количество инсулина. А вот если «пропущена гипа», то бороться с гипергликемией приходится порой сутками, причём высокий сахар не желает снижаться, инсулин «колешь, как воду», а потом организм порой внезапно «успокаивается» и очень легко попасть в новый виток гип и откатов. Раскачавшиеся таким образом «диакачели» бывает нелегко остановить. При этом разгулявшийся откат не даёт проводить анализ даже подробного и грамотно оформленного дневника: невозможно ни увидеть фон, ни подобрать Коэффициент на еду, ни рассчитать ЦЕИ.

В первый год после манифестации у нас часто бывали низкие сахара, — и 3, и 2,5 ммоль/л — но СК после этого если и повышался, то ненадолго и ненамного. Выше 10-11 ммоль/л почти не поднимался. А теперь взлетает до 20 и сбиваем не меньше суток. Почему так?

В первое время, особенно при выраженном «медовом месяце», когда эндокринная функция поджелудочной железы в той или иной степени сохранена, железа и вправду помогает, сглаживает любые погрешности компенсации. А когда перестаёт помогать, все наши ошибки проявляются гораздо резче. Поэтому важно овладеть основами компенсации диабета вовремя, пока помощь железы даёт нам время учиться.

Вторая возможная причина — передозировка инсулинов (как пищевого, так и базального), часто наблюдающаяся у новичков. В больнице дозы подбираются на момент манифестации, а по возвращении домой у большинства наступает медовый месяц. Он может быть выражен в разной степени, но почти всегда требуется снижение доз. Если же дозы остаются прежними, то избыточное количество инсулина провоцирует гипогликемии, но одновременно стушёвывает яркость ПГГ. То есть откат запускается, но тут же «прижимается» избытком инсулина. Устраняя передозировки, многие очень удивляются, сталкиваясь с огромными сахарами. Просто откаты теперь остаются незамаскированными и проявляются со всей силой.

Как правильно бороться с откатом?

Стоит оговориться: есть несколько вариантов «скалывания» высокого сахара крови (СК) при постгипогликемической гипергликемии (ПГГ). Так, достаточно опытные диабетики (или родители) применяют более агрессивную методику, быстро приводя СК к норме. Для этого нужно уколоть большую дозу инсулина, заведомо превышающую необходимую по ЦЕИ, а затем внимательно мониторить поведение СК частыми замерами и вовремя «закармливать» избыточное снижение.  Такой путь неприемлем для новичка — во всяком случае, не рекомендуется. Помимо отсутствия опыта помешает и реакция организма: при разбалансированной контринсулярной системе (по сравнению с долговременной стабильной компенсацией) организм может отреагировать на попытку активного снижения СК новым витком ПГГ.

Ещё один вариант тоже требует навыков и опыта, понимания фаз работы инсулина, знания ЦЕИ и К, работающих у ребёнка, тщательного наблюдения за особенностями его диабета. Родители, зная, что ожидается явный откат, не просто дают ребёнку углеводы, увидев низкий СК на глюкометре. Они также вводят инсулин. То есть часть углеводов просто купирует гипогликемию, а часть съедается под соответствующую дозу инсулина, как обычный приём пищи. Многие отмечают, что при этом откат не развивается, СК не взлетает вверх.

Лучше (надёжнее и безопаснее) всего бороться с откатом дробными ДПС по 0.25 — 0.5 ед с интервалом не менее 3 часов. При этом важно контролировать СК на пике и отработке каждой ДПС, чтобы вовремя определить, когда откат успокоится. Также хороший способ — применение для ДПС не ультракороткого инсулина, а короткого. Он снижает СК гораздо более плавно, минимизируя последствия ПГГ и риск повторного отката. Большие ДПС ультракоротким инсулином чреваты вторичными откатами.

При помповой инсулинотерапии с откатом удобно бороться с помощью увеличения доз базала. То есть, сделать небольшую ДПС, увеличить базал до 150-200% и контролировать СК. Как только СК начнёт приближаться к норме, вернуть нормальный базал. Только не забывайте, что введённая доза инсулина (как ДПС, так и базал) будет работать до 4 часов.

Вчера был откат, после двух-трёх ДПС сахар нормализовался, а сегодня опять лезет всё выше. К на еду не отрабатывают. Почему?

Надо иметь в виду, что после снижения «откатного» СК ещё какое-то время будут наблюдаться отголоски этого состояния. Чем лучше компенсирован диабет, тем меньше они будут выражены. Пока вы ещё только налаживаете компенсацию, вы можете столкнуться с влиянием отката на СК в течение суток, а то и не одних. Повышается потребность в базальном инсулине и/или К на еду, появляются неожиданно высокие пики, а главное — очень легко может запуститься новый откат. Организм как бы настороже, в боевой готовности. Поэтому нужна максимальная осторожность: не экспериментируйте с новыми продуктами, не меняйте резко дозы, не стремитесь сразу привести СК к норме, если он несколько повышен. Стабилизировав состояние, остановив «диагорки», снизить планку сахаров будет уже не так сложно.

Как же предупредить возникновение отката?

Можно выделить несколько способов профилактики прогиповок с последующим откатом.

Применение для компенсации еды не ультракороткого, а короткого инсулина. И чем меньше ребёнок, тем это решение более оправдано. Особенно хорош короткий инсулин во второй половине дня — на обед и особенно ужин.

Введение инсулина на обед и особенно на ужин после еды. Очень хорошо при этом сделать контрольный замер СК — убедиться, что он растёт. Введение инсулина на растущий СК практически исключает гипогликемию (при адекватной дозе, разумеется).

Введение инсулина на обед и особенно ужин в «медленное место». Например, на обед в руку, на ужин — в бедро или ягодицу. В живот вечером колоть нельзя, даже на быструю пищу или при высоком исходном СК! Риск прогиповать очень велик.

Если утром, на завтрак, рекомендуется еда с низким ГИ (гликемическим индексом), медленная, то на обед хорошо проходит еда со средним ГИ, а на ужин — самая быстрая. Не бойтесь кормить ребёнка вечером «запретными» продуктами: сладкими готовыми завтраками, сгущёнкой, мёдом, булочками с повидлом, пюре, бананами и др. А если планируются на ужин продукты с низким ГИ, то их нужно «ускорить» с помощью сладкого чая или сока, леденца, любых других быстрых продуктов. А уколоть попозже и опять же — в медленное место.

Если на пике (а тем более раньше) вы видите СК, равный или ниже исходного, а при этом исходный не высокий, в дозе не была заложена ДПС — срочно дайте быстрых углеводов для профилактики дальнейшего падения СК и прогиповки. Лучше получить на отработке СК выше из-за этих лишних углеводов, чем «разгребать» откат. «Наеденный сахар» быстро приводится к норме соответствующей (по К) ДПС.
Купируя гипогликемию или давая углеводы для предупреждения резкого падения СК, не забывайте через 15-20 минут сделать контрольный замер и убедиться, что принятые меры подействовали.

Не планируйте физнагрузку на период наиболее активной фазы работы инсулина. На пике инсулина СК от нагрузки обрушивается очень легко. Если физнагрузки не избежать, удвойте бдительность, почаще измеряйте СК и держите наготове быстрые углеводы.

Возьмите за правило измерять СК при любом ухудшении самочувствия ребёнка или подозрительных изменениях в его поведении. Слишком частых замеров не бывает. Не жалейте пальчиков, полосок и денег — это залог хорошей компенсации, а значит, здоровья и нормальной жизни вашего ребёнка.

Разумеется, замеры ценны не сами по себе, а как материал для тщательного анализа и соответствующих практических выводов в деле компенсации.