Небольшие успехи в компенсации

Пока не получается переключаться на работу. Жена заболела, да и наше положение с компенсацией диабета — весьма плохое. Качели от низкого к высокому и обратно. Видим низкий, тут же накармливаем, видим высокий — колим инсулин, после которого опять сидим и дрожжим, чтобы не получить гипогликемию. Меряем по 10 и больше раз в день. Тест-полоски улетают в огромных количествах… И все равно — никакого ощутимого прогресса. Мы, похоже, не понимаем чего-то. Отчаяние сменяется судорожными попытками понять, что не так. И надежды переложить заботу о дочке по большей части на жену и начать пытаться работать пока не сбываются. Да еще эта болезнь сегодня… Так что весь выходной пробивался сквозь отчаяние и желание опустить руки. И как водится, если долго и упорно искать и пытаться, рано или поздно натыкаешься на что-то подходящее. Ключем к некоторому прояснению стала замечательная обзорная статья Елены Антонец, которую я нашел на сайте moidiabet.ru (что-то вроде социальной сети для диабетиков, очень рекомендую там зарегистрироваться, если вас как-то затрагивает эта беда).

Статью размещаю полностью, ибо это пока что максимально простое, что я нашел. Максимально простое и доступное изложение трудного вопроса по компенсации. От опытного человека с большим стажем своего диабета и большим опытом помощи другим диабетикам. Распечатайте и перечитывайте, пока не прояснится туман безнадеги от невозможности нормальной компенсации (если он, конечно, есть). Благодаря этой статье мой туман немного стал проясняться. Спасибо, Елена!

Елена Антонец
ДИА-АРИФМЕТИКА. УГЛЕВОДНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ И ФАКТОР ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ. ГЛИКЕМИЯ: ЦЕЛЕВАЯ И АКТУАЛЬНАЯ. ФОРМУЛЫ ДЛЯ РАСЧЕТА.

Многие диабетики со стажем знают, сколько приблизительно единиц инсулина необходимо ввести, что бы понизить сахар крови, но ошибка в дозе зачастую приводит к гипогликемии или недостаточно снижает сахар. Некоторое время назад в школах диабета рекомендовали использовать схему коррекции высокого сахара, но поверьте моему опыту, эта схема работала не всегда и не у всех. Кроме того, с течением диабета у каждого человека меняется чувствительность к инсулину. На последних семинарах школы диабета я узнала о современных методах коррекции гликемии,  который применяется в помповой инсулинотерапии, но может использоваться и при расчете доз инсулина на шприц-ручках. Этот метод не имеет официального названия, поэтому я решила назвать его диа-арифметика и очень хочу поделиться информацией с другими. СРАЗУ ХОЧУ ОГОВОРИТЬСЯ: РАСЧЕТ  ДОЗ ИНСУЛИНА У ДЕТЕЙ  НЕОБХОДИМО СОГЛАСОВАТЬ  С ВРАЧОМ. Каждый диабетик 1 типа  должен уметь рассчитать свою, индивидуальную дозу инсулина, необходимую для снижения высокого сахара крови. Коррекцию сахара крови  делают  чаще всего перед очередным приемом пищи. Инсулин, который мы делаем на еду, называется прандиальным или болюсным.  ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО РАСЧЕТА НУЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ  ПАРАМЕТРЫ:

?1. АКТУАЛЬНАЯ ГЛИКЕМИЯ (АГ) – сахар крови на данный момент.

2. ЦЕЛЕВАЯ ГЛИКЕМИЯ (ЦГ) – уровень сахара крови, к которой должен стремиться каждый пациент. ЦГ должен рекомендовать врач с учетом стажа диабета, возраста, сопутствующих заболеваний и пр. Например, детям и диабетикам с маленьким сроком заболевания, рекомендуют ЦГ 6-7, из-за склонности к гипогликемии, которая опаснее повышенного сахара.

3. ФАКТОР ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ (ФЧИ) – показывает, насколько понизит сахар крови (в ммолях) 1 ед. короткого или ультракороткого инсулина.

ФОРМУЛЫ ДЛЯ РАСЧЕТА ФЧИ:

УЛЬТРАКОРОТКИЕ (аналоги инсулина человека) ХУМАЛОГ, НОВОРАПИД, АПИДРА
100 : СДИ = Х ммоль/л

ИНСУЛИНЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ – АКТРАПИД НМ, ХУМУЛИН R, ИНСУМАН РАПИД
83 : СДИ = Х ммоль/л

100 и 83 – константы, выведенные производителями инсулина на основании многолетних исследований.
СДИ – суммарная Суточная Доза всего Инсулина – и болюсного (на еду) и базального. Очевидно, что при гибкой инсулинотерапии, СДИ редко остается постоянной. Поэтому, для расчетов берут среднее арифметическое СДИ за несколько, 3-7 дней. Например, в сутки человек делает 10+8+6 ед короткого инсулина и 30 ед продленного. Значит его суточная доза инсулина (СДИ) равна 24+30=54 ед. Но, несколько раз дозы короткого были выше или ниже, и выходило по 48-56 ед в сутки. Поэтому имеет смысл посчитать среднее арифметическое СДИ за 3-7 дней.

4. УГЛЕВОДНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ (УК) – количество углеводов, на усвоение которых необходима 1 ед. прандиального инсулина.
ФОРМУЛА РАСЧЕТА УГЛЕВОДНОГО КОЭФФИЦИЕНТА

(500 : СДИ) = количество грамм углеводов, на которое необходима 1 ед. инсулина. Чтобы рассчитать УК на 1 ХЕ, нужно число 12 разделить на полученное количество углеводов, т.к. в 1 ХЕ 12 грамм углеводов.
Например, у человека суточная доза инсулина равна 50 ед.
СДИ = 50, рассчитываем УК = 500 : 50 = 10г углеводов усвоит 1 ед. инсулина,

1 хе =12 г углеводов, значит, мы можем рассчитать, сколько ед инсулина требуется на 1 ХЕ

12 : 10 = 1,2 ед. инсулина нужна на 1 ХЕ, на 5 ХЕ введем 1,2х5=6 ед., на 3,5 ХЕ нужно ввести 1,2х3,5=4 ед.и т.д.

СДИ = 20, УК = 500 : 20 = 25г углеводов усвоит 1 ед. инсулина, 12 : 25 = 0,48 ед. инсулина нужно на 1ХЕ, на 6 ХЕ введем 0,48х6 = 3 ед., на 2,5 ХЕ введем 0,48х2,5= 1 ед. Следует отметить, что ввести дозу инсулина с точностью до десятых сможет только инсулиновая помпа, на шприц-ручках полученный результат необходимо округлить до целых значений. Если суточная доза инсулина не постоянна, меняется за счет болюсного инсулина, необходимо для расчета УК взять среднее арифметическое СДИ за несколько дней.

ВАЖНО!  Чтобы правильно применять УК на практике, нужно знать, что потребность в инсулине меняется в течение дня. Самая высокая — в завтрак, средняя — в обед  и самая низкая — в ужин. Ученые, на основании многолетних исследований, установили, что у большинства людей на планете УК приблизительно такие:

На завтрак 2,5 — 3 ед.  инсулина  на 1ХЕ

На обед 2 — 1,5 ед. на 1ХЕ

На ужин 1,5 — 1 ед. на 1ХЕ

Опираясь на  свой УК, рассчитанный по формуле и учитывая потребность в инсулине в течение суток, можно  эмпирически более точно подобрать свой показатель. Для этого необходимо контролировать сахар крови (СК) перед едой и через 2 часа после еды. СК перед едой должен быть не выше 6,5 ммоль/л. Через два часа после еды СК должен повыситься на 2 ммоля, но не превысить допустимые 7,8, а перед следующим приемом пищи — равняться сахару крови, который был перед предыдущим приемом пищи. Если СК перед следующим приемом пищи НИЖЕ, или между приемами была гипогликемия, значит ДОЗА  инсулина была ВЕЛИКА, т.е. УК выше, чем нужно и его нужно уменьшить. Если СК перед следующим приемом пищи ВЫШЕ предыдущего, значит инсулина не хватило, повышаем УК.

СК перед обедом и ужином 4,5-6,5, значит доза короткого инсулина подобрана верно.

СК перед обедом ВЫШЕ, чем перед завтраком — увеличиваем дозу короткого инсулина на завтрак

СК перед ужином ВЫШЕ, чем перед обедом — увеличиваем дозу короткого инсулина на обед

СК перед сном (через 5 часов после ужина) ВЫШЕ, чем перед ужином — увеличиваем дозу короткого инсулина на ужин.

СК перед обедом НИЖЕ, чем  перед завтраком — снижаем дозу короткого инсулина на завтрак

СК перед ужином НИЖЕ, чем  перед обедом — снижаем дозу короткого инсулина на обед

СК перед сном (через 5 часов после ужина) НИЖЕ, чем перед ужином — снижаем дозу короткого инсулина на ужин.

Сахар крови натощак зависит от вечерней дозы базального инсулина.

СК повышен перед завтраком — смотрим сахар ночью 1.00,3.00,6.00, если гипа — снижаем вечернюю дозу продленного инсулина, если высокий — увеличиваем вечернюю дозу продленного инсулина. На лантусе — корректируем общую дозу.

ВАЖНО! Изменение доз короткого инсулина проводят на основании 3 дней контроля. Если проблема (гипогликемия или высокий сахар) повторяется 3 дня в одном и  том же месте, корректируем дозу. По одному эпизодическому повышению сахара крови не принимаем решений.

Если сахар крови укладывается в приведенные выше рамки, можно просто разделить дозу короткого инсулина на количество съеденных ХЕ, и получить УК на данное время суток. Например, сделали 10 ед на 5 ХЕ, СК перед едой был 6,2, к следующему приему пищи стал 6,5, значит, инсулина хватило, и на 1 ХЕ пошло 2 ед инсулина. В данном случае  УК будет равен 2 (10 ед : 5 ХЕ)

5. ПЛАНИРУЕМОЕ КОЛИЧЕСТВО ХЕ. ДЛЯ ТОЧНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЛ-ВА ХЕ НЕОБХОДИМО ВЗВЕШИВАТЬ ПРОДУКТЫ НА ЭЛЕКТРОННЫХ ВЕСАХ И ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ТАБЛИЦЕ ХЕ ИЛИ РАССЧИТЫВАТЬ ХЕ ПО СОДЕРЖАНИЮ УГЛЕВОДОВ НА 100 Г ПРОДУКТА. Опытные диабетики могут позволить себе прикинуть хе на глазок и в кафе, например, невозможно взвесить продукты. Поэтому просчеты неизбежны, но нужно постараться  свести их к минимуму.

Принципы расчета ХЕ:

а) ПО ТАБЛИЦЕ. Если у Вас продукт, который есть в таблице ХЕ, то Вы просто делите вес порции данного продукта на вес этого продукта = 1 ХЕ, который указан в таблице. В данном случае ВЕС ПОРЦИИ делим НА ВЕС продукта, содержащего 1 ХЕ.

Например:
взвесили яблоко без огрызка 150г, в таблице яблоко чистый вес 120г=1ХЕ, значит просто делим 150 на 120, 150:120=1.25 ХЕ содержится в ВАШЕМ яблоке.
взвесили хлеб черный (только не Бородинский и не Ароматный) 50г, в таблице 1 ХЕ=25 г черного хлеба, значит в вашем куске 50:25=2 ХЕ
взвесили натертую морковку 250 г, 180г моркови=1ХЕ, значит в вашей порции 250:180=1,4 ХЕ.

Не пренебрегайте маленькими порциями, не содержащими 1 ХЕ, очень часто при сложении этих порций получается 1.5 и более ХЕ, которые нужно учесть при расчете дозы инсулина. Всегда считайте эти ХЕ-шки, они повышают сахар крови!

б) ПО СОСТАВУ. Теперь о продуктах, которых нет в таблице ХЕ, или которые есть в таблице, но их состав отличается в зависимости от производителя. В данном случае, нужно смотреть количество УГЛЕВОДОВ на 100г продукта, высчитывать сколько углеводов содержится в порции и делить его на 12. В данном случае ДЕЛИМ КОЛИЧЕСТВО УГЛЕВОДОВ в ПОРЦИИ на 12.
Например, возьмем наш любимый крекер. Допустим, в 100г крекера содержится 60г углеводов. Вы взвесили 20 г. Мы знаем, что 1 ХЕ 12 г углеводов.
Считаем (60:100)*20:12 (т.к. в 1 ХЕ содержится 12 г углеводов), получилось, что в 20 г этого крекера содержится 1 ХЕ.

Например, творожок Активия, в 100г содержится 15г углеводов, вес творожка 125 г, в 1 ХЕ по-прежнему 12 г углеводов.
Считаем (15:100)*125:12= 1.6 ХЕ. В данном случае НЕЛЬЗЯ округлять ХЕ! нужно посчитать все ХЕ вместе, и только после этого рассчитать дозу короткого инсулина на данное количество ХЕ. Вот в данном примере, если к творожку добавить те самые 250 г тертой морковки, то вместе с творожком получится уже 3 ХЕ! Многие диабетики, округляют ХЕ, это неправильно. Вот если бы мы округлили 1,6 ХЕ творожка до 2 ХЕ и 1,4 ХЕ моркови до 1,5 ХЕ, мы бы получили 3,5 ХЕ, ввели бы дозу инсулина на это количество углеводов и получили бы гипогликемию через 2 часа после еды.

НЕ ПУТАЙТЕ варианты расчета!!!
считаем В ТАБЛИЦЕ — ДЕЛИМ ВЕС на ВЕС
считаем ПО СОСТАВУ — ДЕЛИМ УГЛЕВОДЫ в порции НА 12.

в) РАСЧЕТ ГОТОВЫХ БЛЮД. Когда готовите дома, нужно суммировать углеводы, которые содержат продукты. Тут в ход идут оба варианта расчета. Например, делаем сырники

400 г творога (на 100 г 3 г углеводов по составу)= 12 г углеводов в пачке = 1 ХЕ
2 яйца — не считаем
4 ст. ложки муки (60 г) = 4ХЕ
3 ст. ложки сахара (45 г) = 3 ХЕ
соль по вкусу

ИТОГО: в сырниковой массе 8 ХЕ
ВЫХОД: 560 г сырников
Пожарили, взвесили ВСЕ сырники и разделили на 8 ХЕ.
Получается, что 560:8=70г сырников содержит 1 ХЕ, взвесили свою порцию 200г, значит в этой порции 200:70= 3ХЕ.

6. КОЛИЧЕСТВО АКТИВНОГО ИНСУЛИНА (АИ). В течение каждого часа активность УЛЬТРАКОРОТКИХ инсулинов  (АИ) снижается на 20-25% от первоначальной дозы. Например,  в 8 утра ввели 10 ед. хумалога. Его активность будет снижаться следующим образом:

8.00 – 10 ед.
9.00 – 8 ед.
10.00 – 6 ед.
11.00 – 4 ед.
12.00 – 2 ед.
13.00 – 0 ед.

7.  ВРЕМЯ ЭКСПОЗИЦИИ ИНЪЕКЦИИ ИНСУЛИНА.   Что это такое? Это время от инъекции короткого человеческого КЧИ или ультракороткого  УКИ инсулина до начала приема пищи.  Необходимо четко знать время всасывания и пик действия инсулина, который Вы используете. В инструкции к применению инсулина всегда описывается его фармакинетика.

Фармакинетика коротких (человеческих инсулинов) начало действия через 30 минут – 1 час, пик действия через 2-4 часа, длительность действия – 6-8 часов.

Фармакинетика ультракоротких инсулинов: начало действия через 15-30 минут, пик действия 0,5-1,5 часа (у Новорапида 1-3 часа), максимум действия 3-5 часов.

Очевидно, что ультракороткие инсулины раньше всасываются и быстрее выводятся из организма. Это нужно учитывать при расчете времени экспозиции инъекции инсулина. Нужно понимать, что к моменту всасывания углеводов, инсулин тоже должен уже всосаться и начать работать – снижать сахар крови. Иначе, высокие сахара через два часа после еды неизбежны. Как это сделать. Всегда перед едой смотрим сахар крови:

Сахар крови нормальный – время экспозиции 10 мин. для ультракоротких инсулинов  и 30 мин для коротких инсулинов.

Сахар крови высокий – время экспозиции УВЕЛИЧИТЬ (делаем инсулин еще раньше, то есть даем еду позже)

Сахар крови низкий – время экспозиции 0, начать прием пищи с быстрых углеводов (делаем инсулин сразу перед едой)

По поводу последней рекомендации хочу добавить, что я не совсем согласна с таким подходом. Что же делать в том случае, если перед едой сахар крови низкий, а в тарелке тушеная капуста и кусок курицы? Т.е. быстрых углеводов нет.  А маленького ребенка и вовсе не накормишь, если перед едой дать ему что-то сладкое, а инсулин уже ввели! Я в таких случаях купирую гипогликемию 2 ХЕ (200 мл сока в фабричной упаковке ИЛИ 4 куска сахара) и только потом делаю инсулин, уже на то количество еды, которое смогу съесть. Но это лишь мое мнение, каждый диабетик может найти свое решение, опираясь на рекомендации перечисленные выше.

Увеличение времени экспозиции также возможно при употреблении в пищу продуктов с высоким гликемическим индексом (ГИ). Нужно помнить, что продукты этого ряда очень быстро всасываются и резко повышают сахар крови.  Употреблять такие продукты при сахарном диабете не рекомендуется. Но, уж если иногда нарушать диету, то делать это надо разумно.

Кроме того, очень важно знать:

ПРИ ГАСТРОПАТИИ – замедленном всасывании пищи, инсулин делаем как можно позже ПОСЛЕ ЕДЫ.

ПРИ УСКОРЕННОЙ ЭВАКУАЦИИ пищи из желудка нужно как можно раньше сделать инсулин, т.е. увеличить экспозицию.

Итак, мы знаем свой ФЧИ, УК, ЦГ, посмотрели сахар крови перед едой (АГ), учли активный инсулин АИ от предыдущей инъекции, теперь можно рассчитать сколько инсулина нужно сделать.

ФОРМУЛА РАСЧЕТА ДОЗЫ КОРРЕКЦИИ ВЫСОКОГО САХАРА КРОВИ.

(АГ — ЦГ) : ФЧИ — АИ = ДК, это доза на коррекцию сахара крови.

Взяв разницу актуальной и целевой гликемии и разделив ее на фактор чувствительности, получаем то количество инсулина, которое необходимо ввести на снижение ИЛИ повышения сахара до целевых значений. При сахаре крови выше целевого, всегда получается положительный результат, это означает, что  нужно ПРИБАВИТЬ инсулин на снижение. Если есть активный инсулин, то его нужно вычесть из полученного числа. Активный инсулин продолжает работать в крови и если не учесть его при расчете ДК, может произойти гипогликемия.

ПРИМЕР: АГ 15, ЦГ 7, ФЧИ=2, АИ 1 ед., УК =1,5, планируем съесть 4 ХЕ.
УК х ХЕ = 1,5х4=6 ед. инсулина на еду.
(15-7):2 = 4 ед, 4-1ед. АИ = 3 ед. прибавить на снижение.
Итого: нужно ввести 6+3=9 ед. инсулина

При сахаре крови перед едой ниже целевого — получится отрицательное число, в этом случае мы должны дозу на еду УМЕНЬШИТЬ НА ПОЛУЧЕННОЕ ЧИСЛО.

ПРИМЕР: АГ 4, ЦГ 6, ФЧИ=2, АИ нет, УК 2, планируем съесть 5 ХЕ.
УК х ХЕ = 2х5 = 10 ед. инсулина на еду
(4-6):2= -1 ед. вычесть на повышение сахара
Итого: нужно ввести 10-1=9 ед. инсулина.

Конечно, введение  единиц инсулина до 1/10 (0,9; 2,2; 1,4), которые получаются в результате данных подсчетов, возможно только на помпе. Шприц ручки с шагом в 0,5 ед. позволят ввести дозу с точностью до 1/2 ед. При использовании шприц ручек с шагом в 1 ед,  мы вынуждены округлять полученное число единиц. В данном случае можно подсчитать, сколько ХЕ нужно «подъесть» на эти «лишние» доли инсулина. Например: в результате подсчетов получился болюс 2,6 ед. Ввести сможем либо 2,5 ед,  если ручка шагает на 0,5 ед, либо 3 ед, если шаг ручки — 1 ед. Рассчитываем вариант 3 ед: получаем, «лишних»  0,4 ед инсулина, мы знаем свой УК в данное время суток, допустим 1,2 ед на 1 ХЕ и составляем пропорцию:

1,2 ед  1 ХЕ

0,4 ед   ? ХЕ

0,4 * 1 : 1.2= 0,3 ХЕ нужно еще съесть.

Все приведенные выше подсчеты носят ориентировочный характер, а адекватность  рассчитанных ФЧИ и УК  необходимо подтверждать эмпирически.

Пользуясь случаем, хочу выразить свою благодарность преподавателям Международной программы «Диабет», учебно-консультативного центра «Образ жизни», кафедры эндокринологии и диабетологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Черниковой Наталье Альбертовне и Валитову Булату Искандеровичу. Знания, полученные на семинарах существенно изменили мой подход к лечению диабета, повысили качество моей жизни и я хотела бы  поделиться этими знаниями со всеми пользователями этого портала. Не расстраивайтесь, если что-то будет непонятно, главное, не забросить все на полпути, а постараться стать экспертом в вопросах лечения диабета. «Управлять диабетом — все равно, что вести машину по оживленной трассе. Каждый может это освоить, надо только знать правила движения», — Майкл Бергер, немецкий диабетолог.